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Wird zitiert von ... (5)Neu Zitiert selbst (16)

• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer intensivmedizinischen …

  Auszug aus SG Duisburg, 17.06.2020 - S 60 KR 566/19

  Im Urteil des BSG vom 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 - zu Grunde liegenden Sachverhalt habe es auf der Intensivstation nachts und am Wochenende lediglich einen Bereitschaftsdienst gegeben, der auch für die Normalstation zuständig war.

  Zwar ging der nicht mehr für die Krankenhausvergütungsstreitigkeiten zuständige 3. Senat des Bundessozialgerichts in seinem Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R -, Rn. 13, davon aus, dass sogar die Versäumnis der Frist zur Einleitung einer MDK-Prüfung Einwendungen gegen strukturelle Abrechnungsvoraussetzungen nicht ausschließe.

  Eine solche Pflicht ergibt sich wie ausgeführt indes dem Umständen nach daraus, dass infolge des Fehlens eines weiteren Anwesenheitsdienstes der auf der Intensivstation anwesende Arzt gleichzeitig auch noch eine andere Station zu betreuen hat (so der Sachverhalt des Urteils des BSG, vom 08.07.2013 - B 3 KR 25/12 R -) und damit auch infolge der regelhaften Zuständigkeit für alle Notfälle im Krankenhaus die Abwesenheit von der Intensivstation zur "Normalsituation" wird.

  Soweit die Ärzte des MDK sich auf die Entscheidung des BSG vom 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R - beziehen und meinen die unverzügliche Einsatzmöglichkeit des Anästhesisten der Intensivstation sei bei der Klägerin nicht der Ausnahme-, sondern der Regelfall, übersehen sie, dass in dem der Entscheidung zu Grunde liegenden Krankenhaus nachts und an den Wochenenden - was sich auch aus dem Entscheidungszitat im Strukturgutachten ergibt - keinerlei separater Notfalldienst wie vorliegend der Anwesenheitsdienst Anästhesie eingerichtet war, sondern ausschließlich ein Rufdienst.

  Zur Überzeugung der Kammer handelt es sich indes infolge der gebotenen engen Wortlautauslegung der OPS-Codes (zur Wortlautauslegung vgl. dazu BSG, Urt. v. 13.12.2001, - B 3 KR 1/01 R - BSG, Urt. v. 18.09.2008, - B 3 KR 15/07 R - BSG, Urt. v. 28.11.2013, - B 3 KR 33/12 R -, wobei eine systematische Interpretation nach BSG, 18.07.2013, - B 3 KR 25/12 R - zu Hilfe zu nehmen ist) gerade noch um eine bloße Hinzuziehung des Anästhesisten der Intensivstation zu kurzfristigen Notfalleinsätzen (z. B. Reanimation) innerhalb des Krankenhauses, die ausweislich des Wortlautes der Strukturvoraussetzungen ausdrücklich zugelassen sind.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 10.07.2019 - L 10 KR 538/15

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus SG Duisburg, 17.06.2020 - S 60 KR 566/19

  Auch sei es bei der Klägerin nicht so, dass wie in den Sachverhaltskonstellationen LSG, Urt. v. 08.03.2017 - L 5 KR 174/15 -, - L 5 KR 11/15 - und Urt. v. 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 - der diensthabende Anästhesist der Intensivstation mit der Aufgabe betraut war, in der Notfallaufnahme bei entsprechenden Situationen bis zum Eintreffen des Hintergrunddienstes tätig zu werden.

  Denn es handele sich nicht um eine medizinische Sachfrage des konkreten Einzelfalles, zu deren Klärung der MDK eingeschalten werden müsse, sondern um eine solche die aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses zu beurteilen sei (…so SG Düsseldorf, Urt. v. 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11 -, Rn. 25, juris, bestätigt durch LSG NRW, Urt. v. 08.12.2016 - L 5 KR 11/15 - und BSG, Urt. v. 16.11.2017 - B 1 KR 11/17 B -, juris; vgl. auch LSG, Urt. v. 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 -).

  Folglich ist lediglich sicherzustellen, dass nicht planmäßig Konstellationen eintreten, in welcher die Vorgabe einer ständigen ärztlichen Anwesenheit im Einzelfall nicht erfüllt ist (LSG NRW, Urt. v. 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 -, Rn. 35, juris).

  Zudem hat das LSG NRW in einem Urt. v. 10.07.2019 - B 10 KR 538/15 -, Rn. 31 und 33 das Vorliegen des Mindestmerkmals für eine organisatorische Struktur verneint, nach der nachts der Anästhesist und ein Internist anwesend waren, der im Bedarfsfall Aufgaben auf der Normalstation wie z. B. Notfälle übernahm.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2018 - L 5 KR 174/15

  Vergütung einer Krankenhausbehandlung

  Auszug aus SG Duisburg, 17.06.2020 - S 60 KR 566/19

  Auch sei es bei der Klägerin nicht so, dass wie in den Sachverhaltskonstellationen LSG, Urt. v. 08.03.2017 - L 5 KR 174/15 -, - L 5 KR 11/15 - und Urt. v. 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 - der diensthabende Anästhesist der Intensivstation mit der Aufgabe betraut war, in der Notfallaufnahme bei entsprechenden Situationen bis zum Eintreffen des Hintergrunddienstes tätig zu werden.

  Nach den Dienstplänen müsse der diensthabende Anästhesist in der Zeit zwischen 23:30 Uhr und 07:30 Uhr zusätzlich die Betreuung des Schockraumes übernehmen bis der Kollege aus dem Rufdienst eintreffe, weshalb das Dienstmodell sehr wohl mit denjenigen Sachverhaltskonstellationen vergleichbar sei, über die das LSG in seinen Urteilen vom 08.03.2018 - L 5 KR 174/15 - und vom 08.12.2016 - L 5 KR 11/15 entschieden habe.

  Auch den bisherigen (veröffentlichten) Entscheidungen zum Merkmal der ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation lag, soweit ersichtlich, in der ganz überwiegenden Zahl der Fälle die Sachverhaltskonstellation zu Grunde, dass der diensthabende Anästhesist auf der Intensivstation Notfälle im Krankenhaus überbrücken musste, bis der anästhesiologische Hintergrunddienst eintrifft (BSG, Bes. v. 16.11.2017 - B 1 KR 11/17 B - LSG NRW, Urt. v. 08.03.2018 - L 5 KR 174/15 -, Rn. 26;… SG Düsseldorf, Urt. v. 10.11.2014 - S 9 KR 1240/11 -, Rn. 22).

  Insbesondere durch die Notarztzuständigkeit des Anwesenheitsdienstes Anästhesie können und werden indes auch in diesem Modell Situationen entstehen, in denen der Anästhesist der Intensivstation Notfälle bis zum Eintreffen des Rufdienstes in "Drittzuständigkeit" überbrücken muss und infolge dessen dann die möglicherweise Intensivstation 15 bis 20 Minuten nicht ärztlich besetzt ist und entsprechend der auf der Intensivstation diensthabende Arzt noch nicht innerhalb von fünf Minuten wieder beim Patienten auf der Station ist (LSG NRW, Urt. v. 08.03.2018 - L 5 KR 174/15 -, Rn. 26).

 
• BSG, 16.11.2017 - B 1 KR 11/17 B

  Krankenversicherung; Grundsatzrüge; Klärungsbedürftige Rechtsfrage; Bereits …

  Auszug aus SG Duisburg, 17.06.2020 - S 60 KR 566/19

  Denn es handele sich nicht um eine medizinische Sachfrage des konkreten Einzelfalles, zu deren Klärung der MDK eingeschalten werden müsse, sondern um eine solche die aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses zu beurteilen sei (so SG Düsseldorf, Urt. v. 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11 -, Rn. 25, juris, bestätigt durch LSG NRW, Urt. v. 08.12.2016 - L 5 KR 11/15 - und BSG, Urt. v. 16.11.2017 - B 1 KR 11/17 B -, juris;… vgl. auch LSG, Urt. v. 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 -).

  Denn es wird während des Nachtdienstes ein Bereitschaftsdienst Stufe D bzw. 3 angegeben, der nach Auffassung der Rechtsprechung des BSG (siehe Beschluss vom 16.11.2017 - B 1 KR 11/17 -, Rn. 11 m.w.N.) eine ständige ärztliche Anwesenheit gewährleistet.

  Auch den bisherigen (veröffentlichten) Entscheidungen zum Merkmal der ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation lag, soweit ersichtlich, in der ganz überwiegenden Zahl der Fälle die Sachverhaltskonstellation zu Grunde, dass der diensthabende Anästhesist auf der Intensivstation Notfälle im Krankenhaus überbrücken musste, bis der anästhesiologische Hintergrunddienst eintrifft (BSG, Bes. v. 16.11.2017 - B 1 KR 11/17 B - LSG NRW, Urt. v. 08.03.2018 - L 5 KR 174/15 -, Rn. 26;… SG Düsseldorf, Urt. v. 10.11.2014 - S 9 KR 1240/11 -, Rn. 22).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 08.12.2016 - L 5 KR 11/15

  Erstattung von Krankenhausbehandlungskosten

  Auszug aus SG Duisburg, 17.06.2020 - S 60 KR 566/19

  Auch sei es bei der Klägerin nicht so, dass wie in den Sachverhaltskonstellationen LSG, Urt. v. 08.03.2017 - L 5 KR 174/15 -, - L 5 KR 11/15 - und Urt. v. 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 - der diensthabende Anästhesist der Intensivstation mit der Aufgabe betraut war, in der Notfallaufnahme bei entsprechenden Situationen bis zum Eintreffen des Hintergrunddienstes tätig zu werden.

  Nach den Dienstplänen müsse der diensthabende Anästhesist in der Zeit zwischen 23:30 Uhr und 07:30 Uhr zusätzlich die Betreuung des Schockraumes übernehmen bis der Kollege aus dem Rufdienst eintreffe, weshalb das Dienstmodell sehr wohl mit denjenigen Sachverhaltskonstellationen vergleichbar sei, über die das LSG in seinen Urteilen vom 08.03.2018 - L 5 KR 174/15 - und vom 08.12.2016 - L 5 KR 11/15 entschieden habe.

  Denn es handele sich nicht um eine medizinische Sachfrage des konkreten Einzelfalles, zu deren Klärung der MDK eingeschalten werden müsse, sondern um eine solche die aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses zu beurteilen sei (so SG Düsseldorf, Urt. v. 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11 -, Rn. 25, juris, bestätigt durch LSG NRW, Urt. v. 08.12.2016 - L 5 KR 11/15 - und BSG, Urt. v. 16.11.2017 - B 1 KR 11/17 B -, juris;… vgl. auch LSG, Urt. v. 10.07.2019 - L 10 KR 538/15 -).

• SG Duisburg, 08.10.2019 - S 60 KR 158/18

  Auszug aus SG Duisburg, 17.06.2020 - S 60 KR 566/19

  Diese Beschleunigungsmaxime würde konterkariert, wenn der Klägerin das gerichtliche Verfahren offen stünde, um dieses Versäumnis nachzuholen (SG Duisburg, Urteil vom 08.10.2019 - S 60 KR 158/18 -, Rn. 31, juris).

  Um die Einhaltung von Fristen durch die Vertragsparteien sicher zu stellen, können auch Folgen bei Vorliegen von Fristversäumnis vereinbart werden (SG Duisburg, Urteil vom 08.10.2019 - S 60 KR 158/18 -, Rn. 33, juris;… SG Köln, Urt. v. 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 KR -, Rn. 39;… LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 -, Rn. 54, juris).

  Die von den Vertragsparteien und auch vom Gesetzgeber beabsichtigte Beschleunigung des Verfahrens würde konterkariert, wenn diesen die Möglichkeit eröffnet würde, nach nicht fristgerechter Mitteilung der wesentlichen Gründe ihrer Leistungsentscheidung diese im Gerichtsverfahren zu plausibilisieren (vgl. für die Nichtvorlage von Unterlagen nach § 7 Absatz 2 Satz 6 PrüfvV: SG Duisburg, Urteil vom 08.10.2019 - S 60 KR 158/18 -, juris).

• SG Düsseldorf, 10.11.2014 - S 9 KR 1240/11

  Anspruch einer Krankenversicherung gegenüber einem Krankenhausbetreiber auf …

  Auszug aus SG Duisburg, 17.06.2020 - S 60 KR 566/19

  Auch den bisherigen (veröffentlichten) Entscheidungen zum Merkmal der ständigen ärztlichen Anwesenheit auf der Intensivstation lag, soweit ersichtlich, in der ganz überwiegenden Zahl der Fälle die Sachverhaltskonstellation zu Grunde, dass der diensthabende Anästhesist auf der Intensivstation Notfälle im Krankenhaus überbrücken musste, bis der anästhesiologische Hintergrunddienst eintrifft (…BSG, Bes. v. 16.11.2017 - B 1 KR 11/17 B - LSG NRW, Urt. v. 08.03.2018 - L 5 KR 174/15 -, Rn. 26; SG Düsseldorf, Urt. v. 10.11.2014 - S 9 KR 1240/11 -, Rn. 22).

  Durch diese Erst- und Zweitzuständigkeit des Anwesenheitsdienstes bzw. Rufdienstes Anästhesie ist zur Überzeugung der Kammer gewährleistet, dass Notfalleinsätze auf der Intensivstation prinzipiell nur von dem mit seinen Patienten vertrauten diensthabenden Anästhesisten der Intensivstation betreut werden (vgl. aber SG Düsseldorf, Urt. v. 10.11.2014 - S 9 KR 1240/11 -, Rn. 22).

• SG Köln, 04.05.2016 - S 23 KN 108/15

  Anspruch eines Krankenhausträgers auf Erstattung einer aufgrund des …

  Auszug aus SG Duisburg, 17.06.2020 - S 60 KR 566/19

  Entscheidend für die Auslegung des § 8 Absatz 4 PrüfvV als Ausschlussfrist ist der in der Gesetzesbegründung kommende gesetzgeberische Wille, den Parteien eine stärkere Eigenverantwortung bei ihren Modalitäten der Konfliktlösung einzuräumen und so gerichtliche Auseinandersetzungen zu vermeiden und Bürokratie abzubauen (…BT-Drs. 17/13947, S. 38; SG Köln, Urt. v. 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 KR -, Rn. 38).

  Um die Einhaltung von Fristen durch die Vertragsparteien sicher zu stellen, können auch Folgen bei Vorliegen von Fristversäumnis vereinbart werden (SG Duisburg…, Urteil vom 08.10.2019 - S 60 KR 158/18 -, Rn. 33, juris; SG Köln, Urt. v. 04.05.2016 - S 23 KN 108/15 KR -, Rn. 39;… LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 17.04.2018 - L 11 KR 936/17 -, Rn. 54, juris).

• BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus SG Duisburg, 17.06.2020 - S 60 KR 566/19

  Zur Überzeugung der Kammer handelt es sich indes infolge der gebotenen engen Wortlautauslegung der OPS-Codes (zur Wortlautauslegung vgl. dazu BSG, Urt. v. 13.12.2001, - B 3 KR 1/01 R - BSG, Urt. v. 18.09.2008, - B 3 KR 15/07 R - BSG, Urt. v. 28.11.2013, - B 3 KR 33/12 R -, wobei eine systematische Interpretation nach BSG, 18.07.2013, - B 3 KR 25/12 R - zu Hilfe zu nehmen ist) gerade noch um eine bloße Hinzuziehung des Anästhesisten der Intensivstation zu kurzfristigen Notfalleinsätzen (z. B. Reanimation) innerhalb des Krankenhauses, die ausweislich des Wortlautes der Strukturvoraussetzungen ausdrücklich zugelassen sind.
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus SG Duisburg, 17.06.2020 - S 60 KR 566/19

  Zur Überzeugung der Kammer handelt es sich indes infolge der gebotenen engen Wortlautauslegung der OPS-Codes (zur Wortlautauslegung vgl. dazu BSG, Urt. v. 13.12.2001, - B 3 KR 1/01 R - BSG, Urt. v. 18.09.2008, - B 3 KR 15/07 R - BSG, Urt. v. 28.11.2013, - B 3 KR 33/12 R -, wobei eine systematische Interpretation nach BSG, 18.07.2013, - B 3 KR 25/12 R - zu Hilfe zu nehmen ist) gerade noch um eine bloße Hinzuziehung des Anästhesisten der Intensivstation zu kurzfristigen Notfalleinsätzen (z. B. Reanimation) innerhalb des Krankenhauses, die ausweislich des Wortlautes der Strukturvoraussetzungen ausdrücklich zugelassen sind.
• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 1/01 R

  Vergütung - Krankenhausleistung - Anwendung - Fallpauschalen- und …
• LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 936/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - objektive Beweislast der …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
• BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R

  Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Auslegung …
• SG Stuttgart, 23.07.2019 - S 15 KR 6688/18

  Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre …
• SG Düsseldorf, 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11

  Anspruch eines Krankenversicherers gegenüber einem Krankenhausbetreiber auf …

• SG Duisburg, 09.11.2021 - S 60 KR 1558/18
  Diese Ausschlussfrist wirkt zur Überzeugung der Kammer auch im gerichtlichen Verfahren fort (so bereits das rechtskräftige Urteil des SG Duisburg vom 17.06.2020 - S 60 KR 566/19 -, Rn. 24 ff.;… ebenfalls SG Aachen, Urt. v. 07.07.2020 - S 14 KR 560/19 -, Rn. 56 ff.;… SG Duisburg, Urt. v. 14.09.2021 - S 54 KR 1609/19 - SG Dresden, Urt. v. 24.06.2020 - S 38 KR 219/18 -, juris, Rn. 28 f.).

  Die von den Vertragsparteien sowie vom Gesetzgeber beabsichtigte Beschleunigung des Verfahrens würde konterkariert, wenn der Krankenkasse die Möglichkeit eröffnet würde, Erstattungsansprüche erst im Gerichtsverfahren zu konkretisieren und einen abschließend beurteilten Behandlungsfall durch das Gericht erneut bewerten zu lassen (vgl. für die Nichtvorlage von Unterlagen nach § 7 Absatz 2 Satz 6 PrüfvV: SG Duisburg, Urteil vom 08.10.2019 - S 60 KR 158/18 -, juris und für § 8 Satz 4 PrüfvV die rechtskräftige Entscheidung des SG Duisburg vom 17.06.2020 - S 60 KR 566/19 -, Rn. 28, juris).

  Nur so kann sie - soweit im Rahmen der PrüfvV 2014 zulässig - den Konflikt durch weitere Angaben und ggf. weitere Informationen bereits außergerichtlich klären und die Erfolgsaussichten einer Klage abschätzen (vgl. die rechtskräftige Entscheidung des SG Duisburg vom 17.06.2020 - S 60 KR 566/19 -, Rn. 29, juris).

• SG Duisburg, 14.12.2020 - S 60 KR 2374/19
  Mit richterlichem Hinweis vom 23.06.2020 (Bl. 26/27 der Gerichtakte) hat die Vorsitzende auf das Urteil der Kammer vom 17.06.2020 - S 60 KR 566/19 -, juris hingewiesen und im Hinblick auf die anhängige Berufung das Ruhen des Verfahrens angeregt.

  Daraufhin hat die Klägerin mit Schriftsatz vom 30.11.2020 vorgetragen, dass die Rechtssache S 60 KR 566/19 auf den streitgegenständlichen Behandlungsfall nicht anwendbar sei, da es in diesem Sachverhalt um die Einhaltung der strukturellen Mindestanforderungen eines OPS-Codes ging, wohingegen es vorliegend um die Einhaltung der Voraussetzungen einer G-BA-Richtlinie gehe.

• SG Duisburg, 12.09.2022 - S 17 KR 2145/21
  Indem die Beklagte hinsichtlich der Gründe für die Unkorrektheit der Abrechnung der Klägerin auf das vom MDK übersandte Gutachten verweist, sind die Voraussetzungen für die Darlegung der wesentlichen Gründe im Sinne von § 8 S. 2 PrüfvV gegeben (vgl. SG Duisburg, Urteil vom 18.08.2022 - S 17 KR 1108/20; a. A. SG Duisburg, Urteil vom 17. Juni 2020 - S 60 KR 566/19 -, juris).
• SG Duisburg, 06.05.2022 - S 17 KR 2580/19
  Da es sich bei der Verwertung von im Rahmen einer Inzidenzprüfung in einem bestimmten Behandlungsfall gewonnenen leistungserbringungsbezogenen Daten für einen Behandlungsfall eines anderen Versicherten um einen weiteren eigenständig zu beurteilenden Datenverarbeitungsvorgang handelt, bedarf es hierfür einer gesonderten Rechtsgrundlage (vgl. SG Duisburg, Urteil vom 17.06.2020 - S 60 KR 566/19).
• SG Duisburg, 21.01.2021 - S 17 KR 861/20
  M und Frau P. Da es sich bei der Verwertung von im Rahmen einer Inzidenzprüfung in einem bestimmten Behandlungsfall gewonnenen leistungserbringungsbezogenen Daten für einen Behandlungsfall eines anderen Versicherten um einen weiteren eigenständig zu beurteilenden Datenverarbeitungsvorgang handelt, bedarf es hierfür einer gesonderten Rechtsgrundlage (vgl. SG Duisburg, Urteil vom 17.06.2020 - S 60 KR 566/19).